quarta-feira, 22 de junho de 2011

Baners: Alterações Patológicas no Sistema Estomatognático do Idoso


Alterações Patológicas no Sistema Estomatognático do Idoso - UFRJ
Carlos Henrique Silva Pedrazas

Folders: Alterações Fisiológicas no Sistema Estomatognático do Idoso



Alterações Fisiológicas no Sistema Estomatognático do Idoso - UFRJ

Carlos Henrique Silva Pedrazas

Folders; Higiene Oral na Terceira Idade - O Possível e Acessível



Higiene Oral na Terceira Idade - O Possível e Acessível - UFRJ
Vilma Azevedo Pereira

Orientação a Cidadania na Terceira Idade



Orientação a Cidadania na Terceira Idade - UFRJ
Vilma Azevedo Pereira

Baners: Avaliação Epidemiológica Clínico Radiográfica da Prevalência de Dentes dos Pacientes da UAOPG – UFRJ



Avaliação Epidemiológica Clínico Radiográfica da Prevalência de Dentes dos Pacientes da UAOPG – UFRJ

Nélio Victor de Oliveira

Qualidade da Consulta de Enfermagem na Unidade de Atenção Odontológica ao Paciente Geriátrico - UFRJ



Qualidade da Consulta de Enfermagem na Unidade de Atenção Odontológica ao Paciente  Geriátrico - UFRJ

Luis Carlos Mota, Vilma Azevedo da SIlva, Damares Paes Silva e Maria Luisa Souza 

Baners: A Busca da Qualidade Total na Unidade de Atenção Odontológica ao Paciente Geriátrico - UFRJ


A Busca da Qualidade Total na Unidade de Atenção Odontológica ao Paciente Geriátrico - UFRJ - Luis Carlos Mota

Baners: Unidade de Atenção Odontológica ao Paciente Geriátrico “Criação e Desenvolvimento”



Unidade de Atenção Odontológica ao Paciente Geriátrico “Criação e Desenvolvimento” - Luis Carlos Mota 

Baners: Perfil do Paciente Geriátrico que Busca Atendimento Odontológico no Setor Público



Perfil do Paciente Geriátrico que Busca Atendimento Odontológico no Setor Público

Baners: O Ensino da Estomatologia Aplicado a Odontogeriatria


O Ensino da Estomatologia Aplicado a Odontogeriatria - Erika Bahia

segunda-feira, 20 de junho de 2011

Artigos: Estratégias Preventivas em Odontogeriatria

Marco Tulio Pettinato Pereira
Especialista em Saúde Coletiva (SLMandic), Saúde Pública (UNAERP) e Saúde da Família (UCAM)
Fernando Luiz Brunetti Montenegro
Mestre e Doutor FOUSP, Prof. Adjunto na UnG, Coordenador Saúde Bucal CEDPES e Casa Ondina Lobo
Flávia Martão Flório
Mestre e Doutora FOP/UNICAMP, Profa. Fac. Uniararas, Especialista Saúde Coletiva (SLMandic).

RESUMO: O objetivo deste artigo foi de relatar algumas estratégias preventivas em Odontogeriatria. O envelhecimento populacional traz um número enorme de implicações como as mudanças fisiológicas, as doenças sistêmicas, as deficiências físicas e mentais, dentre outras. Mas a Odontogeriatria é uma ciência fundamental não somente no tratamento curativo, restaurador, como no que se refere à medidas preventivas. Concluíu-se que os governantes necessitam investir maiores recursos na questão da Odontogeriatria e neste aspecto as atividades preventivas educacionais odontogeriátricas são imprescindíveis e devem ser realizadas frequentemente pelos cirurgiões-dentistas. Os profissionais devem conhecer os aspectos biopsicossociais da terceira idade, e através de estratégias preventivas, proporcionar a promoção de saúde com o intuito da qualidade de vida nesta faixa etária.

PALAVRAS- CHAVE: Gerontologia, Qualidade de vida, Odontogeriatria, Prevenção bucal.

Introdução

                Nas últimas décadas, tem sido constatado um declínio nas taxas de natalidade e um aumento na expectativa de vida, com consequente crescimento da população idosa, graças ao desenvolvimento da ciência e de novas tecnologias, que tem como objetivo a melhora na qualidade de vida28. E quanto mais longa a vida média da população, mais importante se torna o conceito de qualidade de vida, e a saúde bucal tem um papel relevante nisso. Saúde bucal comprometida pode afetar o nível nutricional e o bem-estar físico e mental e diminuir o prazer de uma vida social ativa.1
                   Os idosos com mais de 80 anos passarão de 69 milhões atuais para 379 milhões em 50 anos e esta faixa da população deve ser incluída em planos governamentais que visam à qualidade de vida destes indivíduos.20
                Envelhecer e manter a qualidade de vida, com saúde geral e bucal, serão os grandes desafios a serem alcançados neste século. Tratar do idoso representará a manutenção e o aprimoramento da qualidade de vida dessas pessoas e um grande aprendizado para o envelhecimento.6
                   O envelhecimento populacional traz um número enorme de implicações de ordem econômica, política e social2  e o conhecimento das alterações sistêmicas no idoso, incluindo incapacidades, saúde psíquica e comportamento social, compõe a totalidade da realidade de um paciente cuja cavidade bucal deve ser incluída em um amplo contexto a ser conhecido e considerado pelo cirurgião-dentista.13
    Tendo em vista o crescimento da população de idosos, este artigo tem o objetivo de relatar algumas estratégias preventivas em Odontogeriatria ( sin: Odontologia Geriátrica).


Revisão da Literatura e Discussão
                               Historicamente existem deficiências acumuladas pelo sistema de saúde no tratamento odontológico no idoso, como por exemplo, o despreparo de tal sistema para preencher as necessidades especiais do idoso, a educação inadequada para treinamentos dos cirurgiões-dentistas interessados em Odontogeriatria e a má distribuição dos dentistas em regiões mais carentes.20
                             A saúde do idoso sofre forte impacto da aposentadoria, pois leva o mesmo a maior exposição a doenças associadas a inatividade física,20tendo como principais fatores a ociosidade assim como a segregação, levando à deterioração gradual dos processos sensoriais, e também induzindo o indivíduo a isolar-se e desenvolver enfermidades crônicas ou degenerativas pelo próprio processo de envelhecimento.25 
                            A situação epidemiológica em termos de saúde bucal da população idosa no Brasil pode ser classificada como bastante severa e grave,11pois a ruína da dentição é cada vez mais rápida.21 Então, um dos temas centrais na melhoria da qualidade de vida dos idosos brasileiros, sendo já considerado como questões epidemiológicas e demográficas, é o edentulismo.20 A perda da dentição influi sobre a mastigação, digestão, gustação, pronúncia, aspecto estético e predispõe a doenças geriátricas14 e os pacientes edêntulos apresentam condições de saúde geral mais precária, mais incapacidades físicas e maior chance de mortalidade do que em pacientes dentados.20Além disso, na área da Odontogeriatria, os estudos apontam, além do edentulismo, uma alta prevalência de cáries coronárias e radiculares, doenças periodontais, desgastes dentais, dores orofaciais, desordens têmporo-mandibulares, alterações oclusais, hipossalivação e lesões de tecidos moles.13
                        Infelizmente, oito milhões de brasileiros com mais de 65 anos padecem pela falta de políticas públicas adequadas e tratamento especializado.24 Por isso, a realização de procedimentos específicos em programas de saúde pública para a população idosa se faz necessária, visto que esta faixa etária vem aumentando a cada ano que passa.20 Existe, então, a necessidade de se revisar o planejamento dos governos o mais rápido possível e os poderes públicos precisam investir maiores recursos na questão da Odontogeriatria para que resultados mais promissores sejam alcançados, uma vez que é notoriamente sabido que "a saúde bucal é altamente responsável pela saúde geral do indivíduo".9
                       Entende-se por envelhecimento o fenômeno biopsicossocial que atinge o homem e sua existência na sociedade. Manifestando-se em todos os domínios da vida, inicia-se pelas células, passa aos tecidos e órgãos e termina nos processos extremamente complicados do pensamento.30 Esses processos são de natureza interacional, iniciam-se em diferentes épocas e ritmos e acarretam resultados distintos para as diversas partes e funções do organismo.16 O envelhecimento é um novo desafio para a saúde pública contemporânea, bem como um fator de risco para várias doenças bucais, devido às alterações funcionais fisiológicas próprias do idoso.19As manifestações orais do envelhecimento modificam bioquimicamente o ambiente na cavidade oral, podendo contribuir para o desenvolvimento da halitose, para a produção de saburra lingual (placa bacteriana que recobre a língua) que possivelmente causa problemas sistêmicos e doenças bucais como a cárie e a doença periodontal.
                      A redução do fluxo salivar provoca uma maior retenção de células epiteliais descamadas, restos alimentares e maior acúmulo de microorganismos, podendo levar ao aparecimento da cárie, que é uma infecção que destrói bioquimicamente os tecidos mineralizados dos dentes.  Em pacientes acima de 50 anos de idade, a cárie atinge o cemento dental e é produzida pelo Actinomyces Viscosus que têm como hábitat normal as papilas filiformes da língua. Já as doenças periodontais, estão quase sempre associadas com a halitose, sendo que as bactérias que causam a doença periodontal também se acumulam na placa bacteriana lingual.27Vale ressaltar que o incremento no índice de cáries radiculares no idoso está relacionado à exposição das raízes, quase sempre expostas por problemas periodontais e não relacionado à idade. Outros fatores que também influenciam no desenvolvimento destas são a xerostomia, a mastigação deficiente motivada pela perda de dentes e a dieta cariogênica.1 A prevenção da doença periodontal e da cárie é alcançada pela erradicação das causas desses processos pela eliminação e controle da placa bacteriana e para prevenir estas doenças é fundamental o desenvolvimento de uma higiene oral bem executada, através do uso de dispositivos como escova, fio dental, escova interdental, dentifrícios fluoretados e soluções para bochecho. A escovação requer o emprego de técnicas adequadas, e no caso dos idosos, a técnica de Bass modificada é uma das mais  recomendadas. Para complementar a limpeza da escova, a utilização de fio dental e das escovas interdentais se faz indispensável para as regiões interproximais dos dentes nos sulcos gengivais. Os dentifrícios fluoretados têm uma significativa ação cariostática, que aumenta com o passar dos anos de uso. Já as soluções enxaguatórias na sua grande maioria apresentam alguma ação na eliminação e controle da placa bacteriana, como as soluções à base de clorexidina, ainda que seu uso constante é visto com certas restrições.11
                        Devido ao aumento da população de idosos com complicações múltiplas e a necessidade da realização de uma odontologia com ênfase no tratamento como um todo, o conhecimento das doenças crônicas presentes torna-se de fundamental importância. As doenças crônicas mais comuns em idosos são as respiratórias, condições coronárias avançadas, debilidade renal, doenças cardiovasculares, artrite, distúrbios emocionais ou psicológicos como ansiedade ou depressão e endócrinas como a diabetes tipo dois.17 Então, é de extrema importância considerar os eventuais distúrbios sistêmicos que podem envolver a cavidade bucal na sua apresentação clínica, como por exemplo, um paciente diabético não controlado pode ter os tecidos bucais edemaciados19, sendo válido sinalizar que o diabetes favorece o aparecimento da doença gengival. Além disso, o diabetes produz halitose e dificulta a cicatrização.22
                     Não é incomum pacientes apresentarem gengivites e periodontites de difícil controle em função de glicemia elevada.  Além disso, a infecção gengival dificulta o tratamento do diabético.19 Mas é importante mencionar que os pacientes diabéticos frequentemente apresentam doenças cardiovasculares e estão mais susceptíveis a processos infecciosos se a doença não está sendo adequadamente controlada.1 As doenças cardiovasculares e o tratamento médico dispensado a pacientes cardíacos podem levar a emergências durante o tratamento dentário. O controle constante da pressão arterial e da terapia com anticoagulantes é indispensável.1 No caso dos pacientes com Endocardite infecciosa é aconselhável a prescrição de antimicrobianos para prevenir bacteriemias, antes dos procedimentos odontológicos.1, 13 Em relação à artrite, recomenda-se o posicionamento e o conforto nas atividades gerais destes pacientes, além de executar as atividades com suavidade, respeitando a dor e a tolerância, e evitar atividades que envolvam apreensão forte. A higienização bucal pode se tornar difícil para os pacientes com artrite e outras doenças reumáticas deformantese então recomenda-se engrossar o cabo das escovas dentais e também apertar o tubo do creme dental com as palmas das mãos, para que a força possa ser mais bem direcionada. A escova elétrica pode ser também utilizada pelo paciente portador de artrite, embora a escova manual utilizada com movimentos circulares e suaves permita maior estímulo articular. Para uma higiene bucal satisfatória de pacientes idosos portadores ou não de artrite, mas que apresentem menor capacidade funcional ou cognitiva, deve-se contar com o apoio de um cuidador  para complementação da higiene, com escova elétrica, além também de dispositivos em forma de "y" para utilização do fio dental (ou suportes para fio dental) ou escovas interdentais, realizando o enxágue, em caso de paciente acamado, com o auxílio de seringa descartável e cuba do tipo rim.13
                     Algumas doenças específicas associadas ao processo de envelhecimento, além do diabetes e das doenças cardiovasculares, são a doença de Alzheimer/demência e a osteoporose.1  doença de Alzheimer e a demência vascular, além de outras doenças debilitantes e progressivas como o Parkinson, podem levar à dependência total em estágios avançados.13 Os pacientes com doença de Alzheimer/demência podem apresentar diferentes níveis de dificuldade de comunicação e de comportamento,1 são casos típicos de pacientes que precisam de tratamentos em casa4, onde o direcionamento da atenção odontológica deve ser baseado na fase em que se encontra a doença com o estabelecimento de uma rotina eficaz de cuidados que poderá incluir flúor, educação preventiva e a utilização de digluconato de clorexidina.13 Já a osteoporose pode levar à perda acentuada de osso alveolar e mais facilmente à fratura mandibular no caso de quedas ou de tentativas intempestivas de exodontias feitas por profissionais que não levam este ponto em consideração.1
            Os pacientes idosos ainda podem estar sujeitos a outras complicações próprias da terceira idade, como a depressão, perda da memória, estresse, aterosclerose, obesidade, incontinência urinária25, alergias17, anemia13 e lesões da mucosa bucal.15 Diante de um paciente com anemia ou hipossalivação, como na Síndrome de Sjögren, é importante que a escova dental tenha cerdas extramacias para menor risco de lesão do tecido gengival.13 No que se refere a lesões de mucosas, em uma revisão de literatura, as lesões mais frequentes relatadas em idosos institucionalizados foram as seguintes: hiperplasias fibrosas inflamatórias, estomatites, candidíases, queilite angular, associadas ao uso de próteses, além da presença de extensas hiperplasias de palato (causadas pelo uso de prótese total superior com câmara de sucção), e em menor número foram relatados leucoplasias e carcinomas.15 Como medida preventiva no caso de portadores de próteses, deve-se aconselhar os idosos a não dormirem com as mesmas, pois como os idosos são mais propensos a infecções o que  facilitaria a contaminação por fungos, como a Cândida albicans, além de aumentar o risco de surgimento de lesões de tecido mole, oriundas de traumas ou mesmo devido em relação à halitose.23
                              Algumas deficiências crônicas podem ser encontradas no paciente geriátrico como a alteração auditiva, catarata, deficiência ortopédica, zumbidos, deficiência visual, glaucoma, ausência das extremidades, incapacidade para diferenciar cores, paralisia das extremidades.Além disso, muitos idosos têm medo do cirurgião-dentista, muitos têm instabilidade de postura, que os impossibilitam de deitar na cadeira ou levantar dela, muitos tem a mobilidade comprometida e dependem de cadeiras de rodas, bengalas, apoio de terceiros para caminhar, ou simplesmente não andam mais.22 E estas deficiências/alterações devem ser levadas em conta, uma vez que foi constatado que o paciente geriátrico que possue algum grau de dependência, têm uma deficiência na higiene oral e que representa o mais sério problema de saúde bucal.10
                        O tratamento do paciente idoso difere do tratamento da população em geral, devido às mudanças fisiológicas durante o processo de envelhecimento natural, da presença de doenças sistêmicas crônicas e da alta incidência de deficiências físicas e mentais nesse segmento da população5, e com isso, a Odontologia Geriátrica ganha importância e deve incluir não somente tratamento protético, restaurador e periodontal, mas também medidas preventivas.29 E é neste sentido que os governos devem investir na questão da Odontogeriatria.
                        As atividades educacionais em saúde bucal desempenham um papel fundamental na qualidade de vida de qualquer pessoa, em qualquer idade, pois a exemplo dos programas educacionais, atividades preventivas reduzem o risco de enfermidades bucais.3 Mas acredita-se que conhecer a percepção das pessoas sobre sua condição bucal deva ser o primeiro passo na elaboração de uma programação que inclua ações educativas, voltadas para o autodiagnóstico e o autocuidado, além de ações preventivas e curativas.26 Em um estudo onde analisaram-se algumas atividades preventivas educacionais odontogeriátricas, foi concluído que: a) as instruções de higiene, cuidados com dentes/próteses e a aprendizagem devem ser uma constante; b) a sensibilização e a motivação para o aprendizado devem ser uma preocupação incessante no contexto ensinoaprendizagem; c) a manutenção para uma modificação comportamental educacional, deve ser feita com atividades frequentes e diversificadas (verbal, demonstrativa) para que o indivíduo se sensibilize e se motive a aprender. Além disso, no estudo afirmou-se que é importante observar: a) o conteúdo do que se quer ensinar (informações básicas, técnicas adequadas e de fácil aprendizagem, qualidade e quantidade da informação); b) a maneira (escrita, verbal, explicativa, audiovisual, adequação de linguagem, demonstração prática); c) frequência (deve-se observar a motivação e interesse de cada um, sem sobrecarregar); d) público alvo (diversidades culturais, sociais e econômicas, limitações físicas para o desenvolvimento de atividades).3 
                   Mas para realizar as atividades educacionais, o cirurgião-dentista deve considerar com atenção e critério as peculiaridades familiares do idoso procurando adaptar às mesmas seus cuidados de saúde. Neste sentido, é necessário o conhecimento da arquitetura do domicílio, seus obstáculos ambientais, sua rotina de funcionamento de horários de trabalho, refeições etc., disponibilidade de apoio por parte de familiares, empregados ou agregados ao idoso,8 pois deve-se conhecer não somente o paciente como também a família e o seu responsável (cuidador) para ajudar o paciente na promoção de sua saúde bucal.4 No caso de idosos institucionalizados, qualquer programação que seja implementada deve estar adequada as características organizacionais da instituição e dos residentes.10 Além disso, o profissional deve também ser educador do cuidador, contribuindo para a organização, abrandamento e eficácia da rotina de cuidados que um idoso dependente impõe.
                 Como exemplo de ensinamento por parte do profissional, pode-se citar a técnica da higienização da mucosa desdentada com solução de digluconato de clorexidina a 0,12% sem álcool e gaze, que deve ser realizada pelo cuidador, além do incentivo que se deve realizar ao idoso dependente para deglutir várias vezes, evitando a manutenção de restos alimentares na cavidade bucal.13 Quando da elaboração de atividades preventivas educacionais odontogeriátricas, o profissional deve conscientizar-se de que o conhecimento por si só não é capaz de modificar hábitos.11 É fundamental a utilização de meios corretos de higienização28e também a realização da motivação, pois embora com idades avançadas, indivíduos motivados têm capacidade de aprender, necessitando apenas de incentivo e orientação.12Como medidas de orientação podem ser realizadas aquelas relacionadas quanto à limpeza regular diária dos dentes, as orientações quanto ao controle da dieta e orientações visando o fortalecimento da superfície dentária.18



 CONCLUSÕES:

Baseado na literatura consultada, parece lícito chegar às seguintes conclusões:

-  Os governantes, seja no âmbito municipal, estadual ou federal, de forma conjunta como ideal ou mesmo individualmente, devem criar políticas de prevenção e tratamento voltadas à terceira idade com a maior brevidade possível;
-  Faculdades de Odontologia (graduação) e cursos de pós-graduação devem começar a formar profissionais, especialistas e professores com conhecimento dirigido à Odontogeriatria;
-  Tais profissionais, além da parte técnica envolvida devem buscar analisar os aspectos biopsicossociais no atendimento ao paciente idoso, para direcionar uma atenção voltada às suas necessidades mais amplas;
-  Um programa preventivo bucal eficiente é aquele individualizado para determinado paciente e que conte com o apoio de seus familiares e cuidadores devidamente treinados e informados para proporcionar uma promoção de saúde com o intuito de melhorar a qualidade de vida destes idosos mais debilitados físicamente.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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29. Tibério D, Santos MTBR , Ramos LR. Estado periodontal e necessidade de tratamento em idosos. Rev Assoc Paul Cir Dent 2005 jan-fev; 59(1):69-72.
30. Vargas HS. Psicologia do envelhecimento. São Paulo: Fundo Editorial BYK - PROCIENX; 1983. p. 17-28.

“Este artigo é baseado na Dissertação de Especialização em Saúde Coletiva , que foi apresentada em Fevereiro de 2009 no Curso de Especializaçãoem Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, Campinas, pelo Dr. Marco Tulio Pettinato Pereira, cuja dissertação foi aprovada com nota máxima”.

Artigos: A orientação familiar e o idoso

Rosalia Keller Keller - Licenciada em Orientação Familiar. Instituto "Carlos Casanueva". Santiago do Chile.

Tradução:Vilma Azevedo da Silva Pereira – Doutora em Odontologia Social e Preventiva. Prof Adjunta UFRJ.

            Atualmente a preocupação com os problemas oriundos do acelerado envelhecimento da população deixou de ser privativa de um reduzido grupo de profissionais especializados, interessando a vários setores, profissionais ou não.
            Isto traz como conseqüência a incorporação à Geriatria e Gerontologia, de novas profissões que têm como meta a intervenção no envelhecimento, a fim de conseguir uma melhora substancial na vida do grupo etário idoso ou prestes a ingressar na terceira idade.
            Na nossa opinião, a Orientação Familiar é uma dessas profissões que pode e deve reivindicar um lugar no mundo da Gerontologia, já que possui uma arma muito eficaz para a consecução dos fins mencionados; nos referimos às Oficinas de Desenvolvimento e Crescimento para o Idoso.
            Baseamos esta afirmação em uma vasta experiência profissional e sobretudo no informe de um grupo de trabalho da OPAS/OMS (1990) sobre um estudo acerca de Promoção de Saúde para os idosos na América Latina e Caribe. Consta deste informe que:
            “A promoção de saúde para a terceira idade deve ter como meta final conseguir mudanças no seu estilo de vida que, ao mesmo tempo que previnam enfermidades,......... e incapacidades, favoreçam o aumento da saúde e sobretudo seu prazer de viver. Este último significa fazer uso produtivo do tempo e das potencialidades do organismo, da mente e do ambiente social. Não é suficiente promover ou restaurar a saúde, faz falta conduzir seu aproveitamento para uma vida mais plena.
            Tendo em vista que o objetivo básico da promoção de saúde para os idosos é conseguir mudanças no seu estilo de vida, com o apoio dos recursos existentes na Sociedade, um primeiro passo é conhecer os mecanismos e técnicas existentes para induzir mudanças neste estilo de vida.” (sublinhado pela autora)
            Cremos que a experiência de 10 anos de trabalho com idosos nos capacita a acrescentar ao informe que mecanismos e técnicas absolutamente eficazes paraconseguir mudanças no seu estilo de vida são as Oficinas de Desenvolvimento e Crescimento para Idosos.

BREVES CONCEITOS SOBRE ORIENTAÇÃO FAMILIAR

            A palavra orientação deriva de “oriente”, lugar onde o sol nasce, que simboliza a iluminação, a  fonte da vida. Neste sentido, “orientar-se” é ir para este foco de luz, sair da escuridão, poder “ver” precisamente isso, aprender a orientar-se.
            Orientar-se também é localizar-se, saber até onde caminhar e não se perder. Uma pessoa que aprende a se orientar sabe onde se encontra e como ir para onde quer ou deve. Em resumo, o objetivo da orientação é exatamente aprender a orientar-se.
            Consideramos que embora isso seja aplicável em áreas como a família, o casal ou a pessoas em diferentes etapas de desenvolvimento, como infância, adolescência, fase adulta e terceira idade, é neste último grupo etário que se produz uma mistura muito especial entre os longos anos vividos e os novos conhecimentos adquiridos através de uma aprendizagem significativa, vivencial e põe ao alcance dos idosos a possibilidade de auto-análise, de reconsiderar suas vidas, seus problemas, suas relações com os outros, aproveitar suas próprias aptidões e experiências para atingir uma vida mais consciente, plena e harmoniosa com seu ambiente.
            Esta aprendizagem, que se faz nas diferentes Sessões que compõem uma Oficina, é o que faz tão valiosa a sua realização para os idosos, porque, como eles dizem: lhes permitirá fazer importantes mudanças em seu estilo de vida, maior autonomia e melhor aproveitamento e desfrute do seu tempo livre.
            É necessário também esclarecer que, assim como na psicologia há diferentes escolas, como por exemplo a humanista, a comportamental, a psicanalítica, etc, na Orientação Familiar também há uma diversidade de enfoques; nós tratamos de um enfoque humanista que se apóia principalmente nas hipóteses do psiquiatra Carl Rogers, reafirmada pela educação libertadora do pedagogo Paulo Freire e ampliada pela teoria da Gestalt do psiquiatra Frederic Perls.


AS PROPOSIÇÕES DE CARL ROGERS

            Como dissemos acima, o psiquiatra Carl Rogers, através do exercício de sua profissão chegou a conclusões que constituíram as base s fundamentais do ensino-aprendizagem e, portanto, da orientação.
            Rogers explica com muita clareza que existem dois tipos de aprendizagem que se localizam em dois extremos de uma escala, estando numa ponta a aprendizagem puramente intelectual , mental, cujo único objetivo é a aquisição de conhecimentos, no qual o educando participa só com a cabeça e aprende matérias que não são do seu interesse, não significam nada para ele e portanto não resultam em mudança de conduta.
            No outro extremo da escala estaria a aprendizagem significativa ou vivencial, na qual intervêm tanto os aspectos cognitivos como os afetivos e é muito mais que uma acumulação de dados. Rogers descreve isto com as seguintes palavras:
“É uma forma de aprender que marca uma diferença na conduta do indivíduo, em suas atividades futuras, em suas atitudes e em sua personalidade: é uma aprendizagem penetrante, que não consiste em um simples aumento do volume de conhecimento, mas que se mescla a cada aspecto de sua existência.

TEORIA PARADOXAL DE MUDANÇA

Esta proposição sobre aprendizagem é base para a Orientação, no que diz respeito à importância da capacidade humana de introduzir mudanças no seu estilo de vida.
            C. Rogers crê que  a natureza do ser humano é positiva: tem em si as potencialidades e a tendência a desenvolvê-las, a evoluir até sua maturidade psíquica; entretanto também vê que os indivíduos desenvolvem aspectos negativos, barreiras defensivas que vão ofuscando seu centro natural positivo e por estímulo de um ambiente ameaçador que os condiciona ou determina, deixam de ser eles mesmos, deixam de desenvolver suas potencialidades e deixam de funcionar de forma sadia e integrada até afastar-se do seu verdadeiro eu, deixando de lado os sentimentos, desejos, emoções e necessidades próprias. O resultado disso é a obstrução do seu potencial natural. Por isso:
            Quando o homem consegue comportar-se e ser como realmente é, falamos da teoria paradoxal da mudança. É paradoxal porque a pessoa mudaquando aceita tudo o que é e não quando tenta converter-se no que não é, por imposições externas, ou seja: é paradoxal porque muda quando não muda.

ORIENTAÇÃO E ENSINO-APRENDIZAGEM

            Resumindo o exposto sobre a proposta de C. Rogers, aplicando-a à orientação, podemos dizer que:
            A orientação pretende que as pessoas usem e desenvolvam suas próprias capacidades e, utilizando os conhecimentos e informações necessários, tenham a possibilidade de enfrentar da melhor forma seus problemas pessoais, de inter relação com outros e com o mundo que as rodeia.
            A orientação é uma ação educativa na qual se pretende que os orientados vivam um processo de aprendizagem, tanto no que se refere a usar e desenvolver suas próprias capacidades , como à integração dos conhecimentos e informações que necessitem.
            O propósito da ação orientadora não é dirigir a vida das pessoas nem resolver seus problemas; pelo contrário, o propósito é que elas possam fazê-lo de maneira mais integrada, mais independente e melhor organizada.

RELAÇÕES QUE DEVEM SER ESTABELECIDAS

            O orientador é um facilitador dessa aprendizagem. Para cumprir esta função, deve-se estabelecer algumas relações entre orientador e orientado; sem essas relações não é possível que o orientador alcance seus objetivos. Essas relações são:
  • Autenticidade – Coerência
O orientador é autêntico, é livre para ser a pessoa que é, não usa um disfarce, não recita um texto, não simula ser uma pessoa que não é. Se conhece e mantém uma coerência entre o que pensa, sente, diz e faz. Como reconhece e aceita seus próprios sentimentos, não precisa impô-los ou compartilhá-los com seus orientados.
As relações que se estabelecem através de um texto decorado e de imposições são extremamente negativas.
  • Aceitação – Confiança
O orientador aceita e respeita o orientado como ele é, com seus próprios sentimentos e opiniões, como uma pessoa diferente. Demonstra a confiança que tem nele e nas suas potencialidades, o que faz com que o orientado desenvolva e aumente a confiança em si mesmo.
Não sentir-se aceito e a desconfiança são muito negativos.
  • Compreensão Empática
A empatia é a capacidade de colocar-se no lugar do outro, entender seus sentimentos, ver o mundo como ele o vê e não avaliá-lo segundo critérios próprios. A compreensão empática é diferente da compreensão comum, que é avaliativa, porque está ligada ao que a pessoa pensa ou sente.
O orientador empático compreende os sentimentos e as reações do orientado a partir da percepção deste, não o avalia nem julga, o que faz com que o orientado se sinta verdadeiramente compreendido e livre para continuas buscando seu desenvolvimento.
            Sentir-se avaliado e julgado não é só negativo, também faz com que a pessoa se feche e levante paredes ao seu redor.
            C. Rogers reforça a importância de criar estas relações ao fazer a seguinte reflexão:
“... durante os primeiros anos da minha carreira profissional, me perguntava freqüentemente: como posso tratar, curar ou mudar essa pessoa? Ao passo que agora minha pergunta seria: como posso criar uma relação que essa pessoa possa utilizar para seu próprio desenvolvimento?
            Para que as relações orientador – orientado aqui assinaladas possam ocorrer, é indispensável que o orientador tenha e desenvolva algumas características, tais como: auto crítica, autenticidade, brandura, objetividade, critério, flexibilidade, respeito, segurança de si mesmo, sensibilidade, etc.

A CONTRIBUIÇÃO DE PAULO FREIRE

            É sabido que as teorias de Carl Rogers foram apoiadas e complementadas pelo pedagogo brasileiro Paulo Freire, um singular educador que dedicou seus estudos e seus trabalhos pedagógicos à alfabetização e educação de adultos, chegando a observações que resume como uma educação libertadora.
Para chegar a ela, usou o método de PESQUISA (BUSCA) – AÇÃO, que tem como ponto de partida a fé no homem como o único ser vivo que tem conhecimento de si mesmo e do mundo que o rodeia.. Este conhecimento permite ao homem ver e enfrentar sua realidade, de refletir sobre ela e transformá-la criativamente.É neste ponto que coincidem Rogers e Freire, pois ambos vêem na aprendizagem o caminho para a Libertação do indivíduo.

A CONTRIBUIÇÃO DE FREDERICK PEARLS

            A segunda contribuição fundamental mencionada é a teoria da Gestalt, de Frederick Pearls, que propõe a necessidade de chegar-se a um funcionamento sadio, holístico (integral) e homeostático, ou seja, equilibrado.
            O funcionamento é holístico ou integral porque todo o organismo participa, não há zonas obstruídas ou imóveis.
            Falamos de um processo homeostático quando se produz um equilíbrio entre as necessidades e sua satisfação. Se as demandas são variadas e simultâneas e a capacidade de resposta é limitada, o indivíduo sadio é capaz de hierarquizar as necessidades,  determinar o que é mais importante e é isto o que tentará satisfazer em primeiro lugar, ou seja, conseguirá atingir o equilíbrio no processo homeostático. Se não ocorre este processo, a pessoa fica insatisfeita, imobilizada, com déficit homeostático.

AS OFICINAS

            Descrevemos de forma muito breve as propostas dos psiquiatras Carl Rogers e Frederick Pearls, que constituem a base da orientação.Devemos esclarecer também que ambos privilegiavam a atenção em grupo à individual. A Orientação pode utilizar as duas formas, mas para o idoso é preferível a atenção em grupo, já que a aprendizagem significativa se potencializa com a interação que se produz no grupo. A experiência pregressa dos anciões enriquece enormemente esta interação. Às reuniões chamamos Sessões e à realização de várias delas com certa periodicidade chamamos Oficina. A escolha do nome de Desenvolvimento e Crescimento está relacionada a todo o descrito acima.
            É necessário que o grupo seja constituído por um mínimo de 8 e o máximo de 15 pessoas, para permitir uma verdadeira interação e uma participação igualitária de todos os presentes. As sessões serão semanais durante 6 a 10 semanas e em cada uma haverá um TEMA que será trabalhado aplicando uma DINÂMICA DE GRUPO adequada.
            As oficinas podem ser de dois tipos: estruturadas ou livres. Na oficina estruturada, o orientador propõe uma série de temas com uma seqüência determinada, produto de sua experiência de trabalho. Na livre, os temas surgem por propostas dos orientados e do orientador. Em ambos, o orientador prepara a Sessão escolhendo a dinâmica de grupo mais adequada, apoiando-a com os materiais que julgue úteis para a consecução dos objetivos propostos e documentando-se bem sobre o tema a ser abordado. Deve-se ter a compreensão clara de que a Dinâmica é que está a serviço do Tema e que por mais elucidativa e interessante que seja, de nada serve se não se enquadra no conteúdo do Tema, já que  do Tema depende uma aprendizagem vivencial e significativa.

AS SESSÕES

            Vejamos de forma sucinta o desenvolvimento de uma Sessão que componha uma Oficina. Recordemos que os componentes não devem ser menos que 8 nem mais que 15, suas idades flutuam entre os 60 e os 85 anos, sem rigidez na faixa etária. As cadeiras estarão colocadas em círculo, de maneira que todos possam ver-se; o orientador ocupa qualquer das cadeiras.
            Se faltarem componentes, não esperar mais de 10 minutos, em respeito aos pontuais. É recomendável que se comece com um relato simples que ajude a situar o grupo no Tema. Não é necesário anunciar o nome da Sessão; a ele se chegará no desenrolar da reunião.
            É bom recordar de tempos em tempos que o orientador não é um conferencista, e jamais deve comportar-se como tal. Seu papel é conduzir a Sessão, fazer perguntas que convidem à reflexão, preocupar-se que todos participem, cuidar que ninguém fique sem se expressar, não aceitar o “penso o mesmo que Fulano”. Usar da melhor forma possível os materiais preparados e não deixar de pedir, se necessária, a colaboração ativa de algum dos participantes.
            Distribua seu tempo, lembrando que dispõe de 90 minutos e que os últimos 5 a 10 minutos devem ser para o que chamamos de “fechamento e avaliação”, ou seja, reforçar os pontos mais importantes e escutar algumas opiniões dos participantes.
            Como exemplo, citaremos o Tema e a Dinâmica de Grupo nas 8 Sessões de uma Oficina estruturada:
  • Sessão 1
            Tema: Apresentação dos componentes. Explicação do que é a Orientação.
            Dinâmica: Alegoria dos barcos e formação da rede.
  • Sessão 2
            Tema: Importância dos grupos.
            Dinâmica: Diálogo ilustrado.
  • Sessão 3
      Tema: A comunicação
      Dinâmica: Dramatização e apresentação de cartazes.
  • Sessão 4
      Tema: Necessidades bio-psico-sociais e forma de reagir frente às suas frustrações.
      Dinâmica: Problematização de cartazes ilustrativos.
  • Sessão 5
      Tema: Identidade e auto-estima.
      Dinâmica: Escutar um “audio drama” e confeccionar no bloco uma lista de defeitos e qualidades.


  • Sessão 6
      Tema: Imagens sagradas
      Dinâmica: Mediante longo relato, encontro com um personagem significativo.
  • Sessão 7
      Tema: Expressão de pensamento e sentimento
      Dinâmica: O coração em branco. (original da autora deste artigo)
  • Sessão 8
      Tema: Avaliação
      Dinâmica: Apresentação e distribuição de formulário.
Esta Sessão deve ser precedida de uma explicação; na penúltima Sessão se anuncia que para finalizar a Oficina haverá uma Sessão de Avaliação, e com muita clareza deve-se explicar que de forma alguma são os orientados serão avaliados, pelo contrário, pede-se sua colaboração para que  suas respostas sirvam para melhorar as Sessões e detectar os defeitos. Deve-se fazer com que os orientados sintam que podem atuar com total liberdade.

CONCLUSÃO

      Expusemos em linhas muito gerais as bases da Orientação e enumeramos rapidamente as 8 Sessões que compõem uma Oficina estruturada. Não queremos terminar este artigo sem citar a resposta dos anciões na Sessão de Avaliação. Nesta Sessão, que deve existir em toda Oficina e ser sempre a última, é necessário incluir no formulário uma pergunta sobre o significado, para o orientado, de participar da Oficina.
      A resposta que sempre temos obtido com variações na forma de expressão, mas com o mesmo conteúdo é: me permitiu fazer mudanças muito positivas no meu estilo de vida.
      Acreditamos que esta apreciação do que significa participar de uma Oficina, feita pelos próprios anciãos, é a maior confirmação da seriedade do nosso interesse na sua realização e também justifica considerar a Orientação Familiar uma disciplina que merece um lugar na Gerontologia. Não abandonaremos nosso empenho para que isso se transforme, o quanto antes, em realidade.

Artigos: Legalidade no Uso das Imagens Digitais / Legal Issues in the use of digital images

Márcia Pereira Simões
(Professora Auxiliar de Odontologia Legal e Deontologia Odontológica da FO/UFRJ-RJ e Especialista em Odontologia Legal pela FO/UFRJ)

Carlos Henrique Silva Pedrazas
(Especialista em Estomatologia pela FO/UFRJ)

RESUMO
            Como protocolo, inúmeros cirurgiões-dentistas costumam registrar fotograficamente alguns dos tratamentos que realiza, alguns dos resultados que obtém, assim como fazem requerimento de exames complementares. A maioria destes, hoje em dia, faz uso de imagens digitais. É neste contexto, que o presente artigo visa apresentar a validade das imagens digitais utilizadas na odontologia, tanto para diagnóstico como para registro de resultados, e que poderão ser de grande utilidade no meio jurídico.
Palavras-chave: imagem digital; odontologia legal; documentação clínica.
ABSTRACT
            As a protocol, a lot of dentists are used to take pictures of some treatments that they do, some results of those treatments and requirements of complementary exams. Nowadays, most dentists have been using digital images. In this context, the purpose of this paper is to present the validity of the digital images used in dental practice, as for diagnostic as for results registry, which can have a great value on the court of justice.
Key words: digital image; forensic dentistry; clinical documentation.


INTRODUÇÃO
Com o avanço da tecnologia e da multimídia, imagens digitais surgem e com elas as dúvidas no concernente à legalidade de sua utilização, assim como seu aspecto dentro da ética na clínica diária do cirurgião-dentista. O profissional pode ou não documentar fotograficamente situações clínicas quando desejar? Ou se a fotografia é digital, ela terá valor legal? São perguntas feitas por qualquer profissional da área de saúde que se preocupe com o respaldo legal de suas ações.
            Imagens sempre foram utilizadas nos setores médico-odontológicos, sendo de extrema importância para o diagnóstico, para as documentações científicas e para fins didáticos8. É difícil imaginar como seria uma aula de estomatologia, ou de qualquer procedimento clínico com base em desenhos. Muito menos fazer um diagnóstico de lesão periapical sem estar embasado de um exame imageológico, no caso a radiografia periapical.
            As imagens odontológicas são divididas em dois grupos básicos: as realizadas como exames complementares tais como a tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, radiografias, entre outras e as realizadas com a finalidade de registro clínico, que são as fotografias.
            Até muito pouco tempo atrás, as imagens eram acondicionadas em envelopes e fichas que se tornavam um problema para as clínicas com grande clientela, pelo espaço que ocupavam. No entanto, tudo se tornou mais prático quando a possibilidade da digitalização da imagem se concretizou. As imagens tradicionais passam a ocupar pequenos espaços, sendo armazenadas na forma de arquivo de computador com fácil acesso de busca. Surgem os aparelhos radiográficos e câmeras fotográficas digitais que respectivamente possibilitam uma exposição menor à radiação e um menor percentual de falhas nas fotografias8.
            A documentação fotográfica já faz parte do sistema legal e sua utilização pode definir sentenças tanto no foro civil quanto no criminal, principais áreas da justiça onde o cirurgião-dentista participa dos processos, seja como réu, como acusador ou como perito.
            A fotografia é um dos mais importantes protocolos aplicados à odontologia legal, sendo considerada como prova em diversos tribunais5. Afinal, é assim que o profissional pode registrar a qualidade de adaptação de uma prótese, o ajuste de uma restauração, o antes e depois de um procedimento estético e em qual condição odontológica o paciente chegou na clínica ou consultório1, 7.
DISCUSSÃO
            Segundo VANRELL7, uma boa fotografia é fundamental para preservar a prova quando documentada em filmes sendo nestes casos testemunha silenciosa, incorruptível e imarcescível dos fatos. O autor não faz menção às fotografias digitais, mas também não as condena. No mesmo contexto, nos faz pensar que se o profissional de saúde, médico ou cirurgião-dentista, não possui a fotografia ou até um exame imageológico, a evidência de uma possível defesa perante os tribunais é perdida5.
            No Código de Ética Odontológica4, nenhuma menção é feita sobre poder ou não tirar fotografias. Apenas encontra-se escrito, que os retratos do paciente não podem ser exibidos nos meios de comunicação sem a autorização do mesmo. Além disso, se considerarmos que a imagem do paciente é sigilosa, pode ser considerada infração ética a revelação da imagem odontológica, seja ela fotográfica ou radiográfica, sem justa causa. No entanto, o Código de Ética Odontológica4 atualmente em vigor, não considera infração ética a quebra do sigilo profissional por apresentar fotografia do paciente nos tribunais, quando houver necessidade do cirurgião-dentista defender seus interesses legítimos.
            Quando se fala sobre fotos digitais, muitos profissionais desavisados podem pensar que por ser uma imagem manipulável, ela perde sua validade jurídica. De acordo com o Código de Processo Civil3, lei 585869 de 11 de janeiro de 1973, Art. 332, “todos os meios legais, bem como moralmente legítimos, ainda que não especificados neste código, são hábeis para provar a verdade dos fatos, em que se funda a ação ou defesa.”, o que por não excluir a imagem digital, a considera legítima.
            Ainda no Código de Processo Civil3, no seu Art. 429 encontramos: “Para o desempenho de sua função podem o perito e os assistentes técnicos utilizar-se dos meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos que estejam em poder da parte ou em repartições públicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peças”. Visto que as imagens digitais, como forma de registro, não são expressamente vedadas e que ainda podem ser incluídas em “outras peças”, é admitido seu uso nas cortes.
            Cabe afirmar, que se formos colocar em questão a realização de ressonância magnética, tomografia computadorizada, todas imagens digitais, fica com semelhante validade, a fotografia digital. Diversos setores do governo e da iniciativa privada fazem uso de arquivos e imagens digitais, como a informatização do Congresso Nacional e seu sistema de votação, a Receita Federal, o INSS entre outros, que dão veracidade às informações digitais.
            Sendo válido o uso de fotografias digitais em odontologia, os exames imageológicos que têm que ser devolvidos mediante requerimento do paciente, podem ser duplicados fotograficamente de maneira mais fácil.
            Ainda que seja levantada a suspeita de falsificação ou manipulação da imagem digital, o que também é possível em imagens convencionais, vide as fotomontagens, esta não perde seu valor legal. Somente após constatação de falsificação da imagem por perito, cuja avaliação é solicitada pelo juiz em caso de dúvida, é que a imagem digital poderá perder seu valor legal.
            Considerando a fotografia do paciente como parte do tratamento ou parte do planejamento, tem-se que esta só poderá ser realizada mediante autorização assinada do paciente a ser fotografado. É bem verdade que, o cirurgião-dentista poderá negar-se a realizar o tratamento caso o paciente não autorize a documentação fotográfica, em situações onde se julgue necessária, mas este impasse, pode acabar por levar a um conflito no relacionamento profissional-paciente.
            Conforme o Art. 6, inciso III e Art. 31 do Código de Defesa do Consumidor2, é dever moral e jurídico a boa comunicação entre o prestador de serviços, no caso o cirurgião-dentista, e o consumidor, no caso o paciente, devendo todas medidas a serem tomadas anunciadas claramente desde a primeira consulta e somente se ambas as partes estiverem de acordo, o início do tratamento poderá ser feito. Mudanças ou intercorrências poderão ser feitas antes ou durante o tratamento se assim o paciente preferir. Os exames imageológicos e fotográficos deverão estar previstos no planejamento.
CONCLUSÃO
            As fotografias e imagens convencionais têm seu valor legal bem estabelecido. Assim sendo, em virtude da inexistência de leis específicas que invalidem o valor da imagem digital, o profissional da área de saúde poderá fazer uso destas imagens tanto com objetivos de diagnóstico quanto por motivos de documentação com finalidades jurídicas.
            Cuidando apenas para não cometer infrações éticas no concernente à exposição inadequada da imagem do paciente sem prévia autorização, o médico e o cirurgião-dentista principalmente, ficam livres para exigir a realização de imagens, fotográficas ou radiográficas, se assim julgarem necessário para o melhor tratamento do paciente. Quanto ao armazenamento destas imagens, ele poderá ser feito em pastas ou em arquivos de computador se assim o desejar, já que as duas formas são legalmente aceitas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. BARROS, O.B., Como o cirurgião-dentista deve orgarnizar-se para evitar processos. São Paulo: Raízes, 1998. 103p
  2. BRASIL. Código de Defesa do Consumidor. São Paulo: Iglu, 2002. 186p
  3. BRASIL. Código de Processo Civil. São Paulo: Saraiva, 2003. 1120p
  4. BRASIL, CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro: C.F.O., 2003. 24p
  5. STIMSON, P.G. e  MERTZ, C.A. Forensic dentistry. Houston; CRC Press, 1997. 320p 
  6. TOWSLEY, D. Et al., Ethical and legal issues for imaging professionals. St Louis; Mosby, 1999. 269p
  7. VANRELL, J.P., Odontologia legal e antropologia forense. Ed. Guanabara, 2002. 365p
  8. WATANABE, P.C.A. e cols., Estado atual da arte imagem digital em odontologia, Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent.. 53(4):320-325, jul./ago., 1999